Permohonan Izin Mendirikan Bangunan Baru ( Perumahan )

No.BB

Nomor             :
Lampiran          : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bungo
Melalui Dinas Perumahaan dan Kawasan Pemukiman Kabupaten Bungo
Di -
            Muara Bungo

Perihal              : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan Baru ( Perumahan )
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama               :
Pekerjaan         : Swasta
Alamat             : Lubuk Niur

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan Baru kehadapan Bapak / Ibu Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bungo dengan data sebagai berikut :

Jenis Bangunan : Rumah Bersubsidi
Luas Bangunan : BBBBBM²
Lokasi Rencana Bangunan
Jalan                             : BBB
RT/RW                        : 0BB/000
Kelurahan/Desa            : BBBB
Kecamatan                   : B
Atas Nama                   : B
Bukti Kepemilikan        : Akta Jual Beli/SHM. No. BBBBB

Selanjutnya dengan ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1.      Permohonan IMB diatas Segel atau Materai Rp.6000 yang diketahui oleh Camat, Lurah / RIO

2.      Foto copy KTP yang masih berlaku

3.      Foto copy PBB Tahun Berjalan

4.      Foto copy Surat Tanah yang sah

5.      Foto copy Gambar Bangunan dan RAB yang disahkan oleh Instansi Teknis

6.      Surat dari Rekomendasi Camat Setempat

7.      Sket / Denah Bangunan

8.      Pas Foto 3x4 Sebanyak 2 (Dua) Lembar

9.      Surat Pernyataan Berbatasan Sempadan Bangunan

10.  Rekomendasi Kesuesuaian Tata Ruang

11.  Surat Kesangupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup

12.  Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan ( Bagi Pengembang / Developer )

Demikianlah permohonan ini kami ajukan untuk dapat dipertimbangkan, untuk itu kami hanturkan terima kasih.

Diketahui Oleh :                                                            Hormat Saya
KEPALA KELURAHAN / RIO                                            PEMOHON

………………………………..                                            BBBBBBBBBB

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                           :
Tempat/Tgl Lahir          : BB
Alamat                         : B
Pekerjaan                     : B
Lokasi Bangunan          : B

Menyatakan dengan sesungguhnya sebagai berikut :

1.      Bahwa  semua persyaratan yang saya lampirkan dalam permohonan IMB tersebut adalah benar dan sah.

2.      Garis sempadan bangunan telah sesuai dengan ketentuan yang berlaku baik jarak sempadan bangunan gedung maupun pagar dan lainnya dalam kota Muara Bungo.

3.      Apabila bangunan tersebut tidak sesuai dengan Garis Sempadan Bangunan (GSB) dan jika terjadi pelebaran jalan yang dilakukan oleh Pemkab Bungo, maka saya bersedia membongkar bangunan dimaksud tanpa menuntut ganti rugi.

4.      Dalam pelaksanaan fisik bangunan akan saya laksanakan sesuai dengan ketentuan teknis dan petunjuk serta dokumen yang telah disahkan dalam IMB.

5.      Apabila dalam pelaksanaan dilapangan ternyata tidak sesuai dengan yang telah ditetapkan dalam dokumen pengajuan IMB, baik konstruksi maupun luas bangunan maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang berlaku.

6.      Jika terjadi sesuatu hal terhadap fisik bangunan yang telah dilaksanakan baik retak maupun ambruk/roboh, maka semua resiko adalah menjadi tanggung jawab saya selaku pemilik.

7.      Saya akan taat dan tunduk terhadap semua peraturan yang berlaku dan telah ditetapkan berkenan dengan pengajuan IMB ini.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Bungo,……………………...2018

       Yang Menyatakan

                                                                                               

                                                                                                            BBBBBBB

SURAT PERSETUJUAN
PERBATASAN SEMPADAN BANGUNAN

Kami bertanda tangan dibawah ini :

1.      Nama               :
Umur                :
Alamat             :

2.      Nama               :
Umur                :
Alamat             :

3.      Nama               :
Umur                :
Alamat             :

Dengan ini kami nama tersebut diatas menyatakan bahwa kami dapat menyetujui atas sempadan bangunan yang berlangsung berbatasan dengan tanah kami terhadap bangunan sebagai berikut :

Jenis Bangunan             : Rumah Bersubsidi
Atas Nama                   : PT.
Luas Bangunan             : 36 M²
Peruntukan Bangunan   : Rumah Tunggal
Alamat                         : JVVVVVVV

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagai bahan kelengkapan persyaratan IMB.

Muara Bungo,……………………….2018

1.                                                                  (……………………..)

2.                                                                                          (……………………..)

3.                                                                  (……………………..)

Diketahui Oleh :
Rukun Tetangga (RT)

(……………………..)

SURAT KETERANGAN HILANG

SURAT KETERANGAN HILANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama               : XXXX

Umur               :     Tahun

Agama             : Islam

Pekerjaan         : XXXX

Alamat            : XXXXXXXX

Dengan ini menyatakan bahwa surat roya yang sudah dikeluarkan oleh Pihak Permodalan  Nasional Madani (PNM) terbakar bersamaan dengan sertifikatnya terbakar juga nomor sertifikat SHM No. XXX dan SHT No. 1XXXXXX an. XXXXXXXI lokasi tanah XXXXXXXXXX dengan Surat Ukur No. XXXX / Dusun Bangko/ XXXXXX tanggal XXXXXXXXX luas tanah XXXXXX m².

Sehubungan dengan itu untuk kepentingan pemecahan perlu kiranya untuk diterbitkan kembali roya agar proses pemecahannya tidak terkendala di pihak BPN.

Demikian besar harapan kami bapak pimpinan Permodalan  Nasional Madani (PNM) dapat menerbitkan kembali Roya dimaksud, terima kasih.

                                                                                    XXXXXXXXXX, 26 April 2018

Mengetahui Pemilik Jaminan                                                 Hormat saya,

         XXXXXXXXXXXXX                                                 XXXXXXXXX

CONTOH LAPORAN TAHUNAN PUSKESMAS

LAPORAN TAHUNAN

XXXXXXXXXXX

DI SUSUN OLEH

XXXXXXXXXX

NIP : XXXXXXXXXXXX

UPTD PUSKESMAS XXXXXXXXX

KECAMATAN XXXXXXXXX

KABUPATEN XXXXXXX

TAHUN 2017

BIDAN DESA

DUSUN XXXXXXXXX

KECAMATAN XXXXXXXXXXX

                                                                                 

XXXXXXXXX,    Januari 2018

Nomor     : 01/TBT/2018                                         Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) Berkas                                       Bapak Kepala UPTD Puskesmas

Perihal     : Laporan Tahunan                                 XXXXXXXXXX

                                                                                    Di

                                                                                                XXXXXXXX

                   Dengan hormat,

Bersama ini saya sampaikan kepada Bapak, Laporan Tahunan Bidan Desa di Dusun XXXXXXXXt, Tahun 2017 dengan perincian Sebagai berikut :

·        Daftar Isi

·        Pendahuluan

·        Profil Desa

·        Data Hasil Kegiatan Dan Analisis Data

·        Penutup

Demikianlah laporan ini dibuat, agar dapat di maklumi, sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terimakasih.

                                                                                         Yang Membuat Pernyataan

                                                                                                XXXXXXXXXXXX

                                                                                           NIP. 19XXXXXXXXXXX

DAFTAR ISI

BAB 1        PENDAHULUAN

                     Tujuan penempatan Bidan Desa

a.    Umum

b.    Khusus

BAB 11       PROFIL DESA

BAB 1II      DATA HASIL KEGIATAN DAN ANALISIS DATTA

a.       Cakupan KLA-KB

b.      Cakupan imunisasi

c.       Cakupan promosi kesehatan

d.      Cakupan gizi

e.       Cakupan kesehatan

f.        Data kesakitan (LB.1)

BAB IV      DATA SARANA DAN PRASARANA

BAB V        PENUTUP

BAB I

PENDAHULUAN

           Dalam rangka mendekatkan dan memperluas jangkauan pelayanan kesehatan Kepada masyarakat, maka perlu ditempatkan tenaga bidan terutama di dusun - dusun yang belum terjangkau sarana kesehatan.

             Dasar pelaksanaan penempatan bidan di Dusun sesuai dengan kebijakan Departemen kesehatan yang telah disebarluaskan ke seluruh propinsi dengan surat Edaran Direktur jenderal pembinaan kesehatan masyarakat nomor :492/Binkes/111/1998 Tanggal 29 Maret 1989.

Tujuan penempatan Bidan  di Dusun:

a.       Umum

               Untuk meningkatkan dan pemerataan pelayanan kesehatan melalui bidan Di dusun dalam rangka menurunkan Angka kematian ibu (AKI) dan Angka kematian Bayi (AKB), serta juga meningkatkan kesadaran Masyarakat dalam berprilaku sehat, oleh karena itu bidan diharapkan dapat bekerja secara bardayaguna dan berhasil guna.

b.      Khusus

·        Meningkatkan mutu pelayanan bumil,bulim,bupes,dan perihatal serta KB

·        Menurunkan jumlah Bayi dan balita dengan gizi buruk dan diak

·        Meningkatkan peran serta masyarakat untuk berprilaku hidup bersih dan Sehat

·        Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan pd masyarakat

·        Meningkatkannya cakupan pelayanan kesehatan.

BAB  II

PROFIL DESA

A.     Luas wilayah                              : CCCCC Ha ² (lCCCCCCC)

B.     Batas wilayah :

·        Utara berbatas dengan        : C

·        Selatan berbatas dengan  : C

·        Barat berbatas dengan        : C

·        Timur berbatas dengan        : C

C.     Jarak tempuh

·        Ke kecamatan                     : + 1 km.

·        Ke kabupaten                      : + 12 km.

D.     Jumlah penduduk:

·        Jumlah penduduk                : 1.851

·        laki-laki                              : 932

·        perempuan                          : 925

E.      Jumlah kepala keluarga                     : 401

F.      Jumlah rumah tangga                         : 352

G.     Jumlah penduduk menurut umur      :

Umur	Laki-laki	Perempuan	Jumlah
0-5 bln 6-5 bln 1-5 thn 6-15 thn 16-44 thn 45-49 thn >60	10 19 35 240 320 182 65	10 210 46 250 321 188 60	20 119 81 490 641-641 370 165
Jumlah	896	1.016	1.851

             

H.     Jumlah penduduk menurut agama    : 100%

I.        Jumlah KK menurut pekerjaan

·        PNS                       :  15

·        Petani                     :  266

·        Pedagang               :   25

·        Pegawai swasta      :   45

·        dll                           :   50

J.       Jumlah rumah

·        Permanen               :   265

·        Semi permanen       :   45

·        Papan                     :   42

K.    Jumlah sarana air bersih

·        SGL                       : 115

·        Sumur bor              : 1

·        PDAM                   : 45       

L.      Jumlah jamban keluarga

·        Cemplung               : 20

·        Leher angsa            : 120

·        Septi tank               : 15

M.   Jumlah SPAL 

·        tertutup                   :  45

·        terbuka                   :  120

N.    Jumlah Tempat Pengolahan Makanan

·        warung nasi            : 0

·        kantin                     : 0

O.    Jumlah tempat-tempat umum

·        PAUD/TK             : 2 Unit

·        SD  / MIS              : 2/1 Unit

·        SMP/MTS             : 0 Unit

·        SMU/SMK            : 0 Unit

·        Ponpes                   : 0 unit

·        Musholla                : 3 unit

·        Mesjid                    : 3 unit

·        Pasar                      : 0 unit

·        Pasar lelang            : 0 unit

·        Toko/warung          : 25 unit

          

BAB V

PENUTUP

                 Dengan memanjatkan puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa yang mana berkat rahmat dan karunianya saya dapat membuat laporan tahunan ini.

                 Berdasarkan hasil cakupan kegiatan dan data sarana dan prasarana yang ada di temukan beberapa masalah yaitu :

1.      Kurang lengkap sarana dan prasarana poskesdes spirit listrik, air bersih untuk menunjang kegiatan persalinan di fasilitas kegiatan.

2.      Masih ada kurangnya balita yang sudah mendapatkan imuniasasi yang lengkap, dan tidak datang lagi untuk posyandu.

                 Untuk itu mohon kiranya perhatian dari pihak – pihak terkait untuk sumbang saran dalam penyelesaian masalah tersebut.

                 Dan tidak lupa gaya ucapan terima kasih yang sebesar – besarnya kepada Kepala Puskesmas Tanjung Agung beserta Staff, teman – teman yang sejawat yang telah banyak membantu dalam memberi saran dan tenaga, kepada Bapak Rio Tebat dan tak lupa kepada semua Kader yang sangat banyak membantu pekerjaan saya, dan seluruh keluarga saya yang telah memberikan dukungan.

                 Demikianlah laporan tahunan ini saya buat semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Akhir kata saya mohon maaf bila ada kesalahan dan kejanggalan dalam perbuatan laporan tahunan ini. Terima kasih.