Surat keterangan tidak dalam hukuman Pidana Penjara serta surat pernyataan tidak pernah dihukum

Bungo, 07 Mei 2018

Kepada Yth.

Ibu Ketua Pengadilan Negeri Bungo

Di-

            Tempat

Hal      : Mohon diterbitkan Surat Keterangan Tidak Pernah di Pidana

            Dengan hormat,

            Yang bertanda tangan dibawah ini :

            Nama                                       :

            NIK                                         :

            Tempat, Tanggal Lahir            :

            Alamat                                    :

Saya bermaksud mengajukan Surat Permohonan ini kepada Ibu Ketua Pengadilan Negeri Bungo, untuk dapat mengeluarkan surat keterangan bagi diri saya, yang menerangkan bahwa saya tidak dalam hukuman Pidana Penjara, atau tidak dijatuhi Pidana, serta tidak dicabut atas hak pilih saya, sebagai bahan pertimbangan bagi saya, berikut saya lampirkan beberapa berkas sebagai berikut :

1.      Surat permohonan

2.      Surat pernyataan tidak pernah dihukum

3.      Foto copy KTP

4.      Foto copy KK

5.      Foto copy Akte kelahiran

6.      Foto copy ijazah

7.      Foto copy SKCK

8.      Surat bersih diri dari Kelurahan

9.      Pas foto 4  x 6 (2 lembar)

Demikianlah surat permohonan atas perhatian dan bantuan ibu saya ucapkan terima kasih.

                                                                                                           Hormat saya

                                                                                                             Pemohon

                                                                                                      ____________________

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                       :  

Jenis kelamin                           :

Tempat, Tanggal lahir             :

Pekerjaan / Jabatan                  :

Alamat                                    :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah di HUKUM  atau menjalani Hukuman. Jika kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                                            Muara Bungo, 07 Mei 2018                                                                                                                Yang  Membuat Pernyataan

                                                                                                            _______________