Permohonan Izin Mendirikan Bangunan Baru ( Perumahan )

No.BB

Nomor             :
Lampiran          : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bungo
Melalui Dinas Perumahaan dan Kawasan Pemukiman Kabupaten Bungo
Di -
            Muara Bungo

Perihal              : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan Baru ( Perumahan )
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama               :
Pekerjaan         : Swasta
Alamat             : Lubuk Niur

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan Baru kehadapan Bapak / Ibu Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bungo dengan data sebagai berikut :

Jenis Bangunan : Rumah Bersubsidi
Luas Bangunan : BBBBBM²
Lokasi Rencana Bangunan
Jalan                             : BBB
RT/RW                        : 0BB/000
Kelurahan/Desa            : BBBB
Kecamatan                   : B
Atas Nama                   : B
Bukti Kepemilikan        : Akta Jual Beli/SHM. No. BBBBB

Selanjutnya dengan ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1.      Permohonan IMB diatas Segel atau Materai Rp.6000 yang diketahui oleh Camat, Lurah / RIO

2.      Foto copy KTP yang masih berlaku

3.      Foto copy PBB Tahun Berjalan

4.      Foto copy Surat Tanah yang sah

5.      Foto copy Gambar Bangunan dan RAB yang disahkan oleh Instansi Teknis

6.      Surat dari Rekomendasi Camat Setempat

7.      Sket / Denah Bangunan

8.      Pas Foto 3x4 Sebanyak 2 (Dua) Lembar

9.      Surat Pernyataan Berbatasan Sempadan Bangunan

10.  Rekomendasi Kesuesuaian Tata Ruang

11.  Surat Kesangupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup

12.  Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan ( Bagi Pengembang / Developer )

Demikianlah permohonan ini kami ajukan untuk dapat dipertimbangkan, untuk itu kami hanturkan terima kasih.

Diketahui Oleh :                                                            Hormat Saya
KEPALA KELURAHAN / RIO                                            PEMOHON

………………………………..                                            BBBBBBBBBB

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                           :
Tempat/Tgl Lahir          : BB
Alamat                         : B
Pekerjaan                     : B
Lokasi Bangunan          : B

Menyatakan dengan sesungguhnya sebagai berikut :

1.      Bahwa  semua persyaratan yang saya lampirkan dalam permohonan IMB tersebut adalah benar dan sah.

2.      Garis sempadan bangunan telah sesuai dengan ketentuan yang berlaku baik jarak sempadan bangunan gedung maupun pagar dan lainnya dalam kota Muara Bungo.

3.      Apabila bangunan tersebut tidak sesuai dengan Garis Sempadan Bangunan (GSB) dan jika terjadi pelebaran jalan yang dilakukan oleh Pemkab Bungo, maka saya bersedia membongkar bangunan dimaksud tanpa menuntut ganti rugi.

4.      Dalam pelaksanaan fisik bangunan akan saya laksanakan sesuai dengan ketentuan teknis dan petunjuk serta dokumen yang telah disahkan dalam IMB.

5.      Apabila dalam pelaksanaan dilapangan ternyata tidak sesuai dengan yang telah ditetapkan dalam dokumen pengajuan IMB, baik konstruksi maupun luas bangunan maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang berlaku.

6.      Jika terjadi sesuatu hal terhadap fisik bangunan yang telah dilaksanakan baik retak maupun ambruk/roboh, maka semua resiko adalah menjadi tanggung jawab saya selaku pemilik.

7.      Saya akan taat dan tunduk terhadap semua peraturan yang berlaku dan telah ditetapkan berkenan dengan pengajuan IMB ini.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Bungo,……………………...2018

       Yang Menyatakan

                                                                                               

                                                                                                            BBBBBBB

SURAT PERSETUJUAN
PERBATASAN SEMPADAN BANGUNAN

Kami bertanda tangan dibawah ini :

1.      Nama               :
Umur                :
Alamat             :

2.      Nama               :
Umur                :
Alamat             :

3.      Nama               :
Umur                :
Alamat             :

Dengan ini kami nama tersebut diatas menyatakan bahwa kami dapat menyetujui atas sempadan bangunan yang berlangsung berbatasan dengan tanah kami terhadap bangunan sebagai berikut :

Jenis Bangunan             : Rumah Bersubsidi
Atas Nama                   : PT.
Luas Bangunan             : 36 M²
Peruntukan Bangunan   : Rumah Tunggal
Alamat                         : JVVVVVVV

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagai bahan kelengkapan persyaratan IMB.

Muara Bungo,……………………….2018

1.                                                                  (……………………..)

2.                                                                                          (……………………..)

3.                                                                  (……………………..)

Diketahui Oleh :
Rukun Tetangga (RT)

(……………………..)